Gestão integrada de saúde, suporte à prevenção e gerenciamento de crônicos são algumas das ações das operadoras de saúde para ajudar o RH. E elas também

Raquel, da SulAmérica: conscientização sobre o uso adequado do plano

Manter os custos com saúde dos funcionários em patamares ao menos “saudáveis”, sem causar tanta dor de cabeça para profissionais de RH, não é uma tarefa fácil. E também não impossível. Com custos médicos crescentes e novas tecnologias disponíveis nos procedimentos médicos, o RH pode contar com a ajuda de alguns de seus parceiros nessa missão. E um deles, também muito interessado nessa escalada de valores, são as operadoras de saúde.

Entre junho de 2016 e junho de 2017, aproximadamente 835 mil pessoas deixaram de ter acesso a planos de assistência médica, como revela levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). De acordo com a diretora técnica de saúde e benefícios da Aon, Rafaella Matioli, embora a assistência médica não deva registrar uma queda representativa em 2017, também não deve apresentar crescimento, por conta, ainda, da crise econômica.

Para manter a competitividade e os números em dia nesses tempos turbulentos e ajudar a área de recursos humanos a não se abater tanto pelo aumento do custo com saúde, muitas operadoras estão cada vez mais próximas de seus clientes, oferecendo desde suporte a campanhas de prevenção de doenças, até a uma gestão integrada de saúde. Prevenção, por exemplo, é um dos destaques do Grupo São Francisco (GSF).

Carlos Prebelli, gerente comercial nacional de saúde do grupo, conta que, apesar desse foco em prevenção, essas ações precisam ter adesão da área de RH para atingir os objetivos propostos, entendendo que o plano de saúde deve ser um benefício sustentável e de longo prazo.

Prebelli explica que o GSF faz um mapeamento da saúde dos colaboradores dos clientes e seus respectivos dependentes. Assim é possível classificar o risco de cada um. “Isso possibilita alternativas mais assertivas na resolução dos problemas de saúde, aumenta a qualidade de vida dessas pessoas e, consequentemente, mantém os custos sob controle e com previsibilidade.”

A gestão dos recursos é uma das ferramentas da Porto Seguro Saúde usadas para evitar desperdícios e possíveis práticas abusivas. “Também investimos em gestão médica, que conta com ações como Canal Médico, gestão de órteses, próteses e materiais especiais, gestão de crônicos e gerenciamento de casos complexos”, enumera Mônica Bortolossi, superintendente da operadora, entre outras ações. “Também disponibilizamos indicadores e relatórios pelos quais as empresas e os corretores podem acompanhar e gerenciar os maiores gastadores ou prestadores, e utilizar o suporte do pós-vendas para gerir as questões estratégicas da apólice etc.”, acrescenta.

Já a SulAmérica parte de uma visão de gestão integrada da saúde, com foco na promoção de bem-estar e qualidade de vida dos beneficiários. “Desde 2002, oferecemos o programa Saúde Ativa, ações de incentivo à saúde para estimular hábitos de vida mais saudáveis e, consequentemente, prevenir doenças”, conta Raquel Giglio, diretora técnica e de relacionamento com clientes de saúde & odonto da operadora.

“O princípio da economia em saúde é a educação e a prevenção de doenças em nossos clientes, buscando engajamento e sinergia de ações”, destaca Douglas Arashiro, superintendente da Life Empresarial Saúde. Na operadora, isso se desdobra em três principais ações operacionais: identificação precoce das necessidades dos pacientes; encaminhamentos aos profissionais de alta performance para que seja feito o melhor tratamento disponível com os recursos disponíveis; agilidade em gerenciar o plano terapêutico junto dos profissionais. “Com isso, a proposta da gestão é curar precocemente, reabilitar eficientemente e minimizar os desdobramentos das doenças”, diz o executivo.

Zeviani, da Ameplan Saúde: problema da judicialização

No Grupo NotreDame Intermédica a aposta está na verticalização como modelo de negócio para ajudar a diminuir o custo. “A estratégia de investir em rede própria nos permite oferecer um melhor padrão de qualidade e manter os custos mais controlados”, afirma Irlau Machado Filho, presidente da operadora. “Além disso, nos colocamos como extensão das áreas de RH, auxiliando o gerenciamento da verba destinada à saúde dos seus colaboradores. Também prezamos a medicina preventiva, promovendo encontros que fomentem hábitos saudáveis, além de prover acompanhamento próximo a grupos como cardiopatas e diabéticos que, pelo quadro crônico, exigem este tipo de atenção para manter um quadro de saúde mais estável”, acrescenta.

Uma mudança do modelo assistencial atual. Isso é o que defende a Unimed do Brasil. “Hoje, a assistência é hospitalocêntrica, centrada na doença. Mas acreditamos que essa visão deva ser mudada para a atenção integral à saúde, que foca a intensificação da medicina preventiva e a realização de ações integradas que beneficiem a qualidade de vida”, diz Saulo Lacerda, superintendente atuarial da Unimed do Brasil.

Ele conta que, em 2011, a entidade instituiu o Comitê de Atenção Integral à Saúde (CAS) para incentivar e auxiliar as operadoras de saúde Unimed na implantação desse modelo, que tem como base a atenção primária, integrando prevenção, vigilância, prestação de assistência e reabilitação.

Vilões
Mas o que mais afeta o custos de saúde para uma empresa? “Além da inflação médica, visualizamos outras formas de dispêndio, como o uso inconsciente do plano de saúde, a baixa resolutividade e os pedidos indevidos por parte de alguns prestadores médicos, as fraudes nos processos de reembolso, a elevada utilização de pronto-socorro para eventos que podem ser resolvidos em pronto atendimento e/ou consultórios”, exemplifica Mônica, do Porto Seguro Saúde. Para combater essas questões, uma medida sugerida por ela é a contratação do seguro com coparticipação.

Raquel, da SulAmérica, corrobora essa opinião. “Uma ferramenta importante para o equilíbrio de custos e a conscientização sobre o uso adequado do plano tem sido a inclusão de mecanismos de coparticipação nos contratos firmados entre operadoras e clientes. Os modelos mais avançados de gestão de saúde suplementar preveem participação ativa de todas as partes, ou seja: operadoras, médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e pacientes se responsabilizam pela utilização adequada dos serviços e recursos em prol da coletividade. Nesse sentido, a coparticipação é um instrumento para fortalecer o papel do consumidor e preservar o sistema de saúde, inibindo desperdícios e má utilização”, diz Raquel.

Na avaliação de Arashiro, da Life Empresarial Saúde, há fatores evitáveis e inevitáveis que levam ao aumento de consumo dos recursos em saúde. “Porém, o maior gasto fica por conta dos fatores evitáveis”, diz. A lista que ele enumera é longa, e dela se destacam, entre outros itens: ausência de educação em saúde no ensino público e privado; falta de qualificação e preparo, em escala, dos profissionais (a boa medicina custa barato); indisponibilidade de profissionais qualificados em todo o território de abrangência; medicina hospitalocêntrica; falta de legislação que ampare a regulação adequada dos recursos; modelos de pagamentos que não valorizam a ética e desfecho clínico; não interesse de discussão séria entre os players do mercado de saúde.

Outro item que contribui para o aumento desses custos, para Laureci Zeviani, diretor comercial da Ameplan, é a judicialização. Trata-se, na opinião dele, de uma “grave e nociva doença” à saúde de operadoras e seguradoras. “E a forma de cobrança dos hospitais, ainda baseada em conta aberta (fee for service) também é elemento de peso nessa questão indigesta, embora existam outros elementos de menor peso”, acrescenta.

Machado Filho, do Grupo NotreDame Intermédica, conta que a quantidade de fraudes na saúde preocupa e aumenta os custos. “Basta lembrar dos casos mais recentes e emblemáticos da máfia das próteses. São casos que prejudicam toda a cadeia de saúde e, consequentemente, acabam por onerar os planos. Afinal, o plano de saúde funciona como um seguro. E, como tal, pressupõe que uns paguem pelos outros para a formação do preço”, diz.

Prevenção sempre

Prebelli, do Grupo São Francisco: aderência da área de RH

Sim, prevenir é sempre o melhor remédio contra as dores de cabeça dos custos com saúde. “A ciência médica já provou que inúmeras doenças e cronicidades podem ser totalmente evitáveis por meio da adoção de hábitos saudáveis ao longo da vida. Para as empresas, investir na saúde e no bem-estar dos colaboradores contribui para um maior engajamento profissional, elevando a produtividade, reduzindo o absenteísmo e a rotatividade e amenizando os custos com saúde – em última instância, contribuindo para o crescimento da organização. Essa é uma estratégia que só traz benefícios para todos”, diz Raquel.

No entanto, vale destacar a opinião de Zeviani, da Ameplan: as ações de prevenção são medidas eficazes, sim, mas dependem muito de quem é o público-alvo. “O sucesso dessas ações depende muito do nível de informação e conscientização dos pacientes acompanhados. É primordial um trabalho de conscientização junto aos seus clientes, antes mesmo de serem crônicos”, diz.

Segundo ele, de nada adianta existir uma estrutura paralela com ótimos recursos tecnológicos para acompanhar o paciente crônico se ele pertence a um grupo social que não tem nem dinheiro para comprar remédios ou para pagar o transporte para ir ao médico. “Às vezes, um convênio com farmácias, para permitir acesso a remédios mais baratos, permite evitar que um paciente tratável se transforme em crônico. Muitas vezes, se discutem tendências sem sequer conhecer a realidade do seu público”, diz.

Além das ações de prevenção, o gerenciamento de crônicos também é uma medida eficaz na busca de redução de custos, como avalia Lacerda, da Unimed do Brasil. “Ele é fundamental para o equilíbrio da cadeia de saúde suplementar como um todo. O acompanhamento desses pacientes, por meio de ações como checagem de saúde e cumprimento de tratamento por telefone e visitas periódicas ao médico referenciado, pode tornar o atendimento muito mais assertivo”, diz.

Segundo ele, essas iniciativas, além de proporcionar a melhor gestão da saúde do paciente, previnem maiores complicações, como internações, que por sua vez representam maiores custos para o plano e podem acarretar a necessidade da aplicação de reajustes aos beneficiários. “A prevenção surge ainda com o incentivo da adoção de hábitos saudáveis pelos beneficiários, evitando-se assim até o surgimento de doenças crônicas.”