Por Renato Casarotti*

O Superior Tribunal de Justiça concluiu no início de junho o julgamento que determinou o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como taxativo. Apesar de não ser uma decisão vinculante, ela serve como principal referência jurisprudencial para todas as ações judiciais relacionadas à cobertura dos planos de saúde no país.

A terminologia técnica pode dificultar a compreensão da essencialidade do rol da ANS. Esse rol, ou essa lista, melhor dizendo, traz as coberturas obrigatórias para os planos de saúde. Nada mais é que o objeto dos próprios planos. É com base nela que as empresas, por meio dos seus atuários, estimam as despesas médicas de um determinado conjunto de pessoas (os beneficiários) e, após somarem despesas administrativas, comerciais e tributárias, além de uma margem de lucro que historicamente fica abaixo dos 5%, fixam o preço dos planos de saúde.

Permitam-me fazer um paralelo para auxiliar no entendimento. Imagine-se uma companhia aérea que precisa estipular o preço da passagem de um determinado voo. Mas há um detalhe importante: ela não sabe o destino desse voo. Há apenas uma lista exemplificativa de destinos. O voo pode ir para Campinas, Brasília ou Manaus. Mas também pode ir para qualquer outro local que não esteja na lista, como Tóquio. Quem vai definir o destino é o piloto, no momento da decolagem. Fica evidente a dificuldade extrema dessa tarefa. Há alguns cenários possíveis. A empresa pode precificar a passagem como se o destino fosse Campinas, mas faltarão recursos para cobrir os custos se o piloto resolver ir a Tóquio. Ela pode, alternativamente, proteger-se e precificar como se o trajeto fosse para Tóquio, mas aí o preço da passagem ficaria inacessível para muitas pessoas. Ou, mais provavelmente, a empresa pode deixar de operar nesse mercado em que imperam a imprevisibilidade e insegurança. E antes que condenem um suposto exagero nesse paralelo, vale salientar que são cada vez mais comuns os tratamentos que custam milhões de reais por paciente. Tem muito voo indo para Tóquio.

O próprio conceito de lista exemplificativa é absolutamente ilógico. Qual é a função de uma lista de mais de 3 mil itens se, ao fim e ao cabo, todo e qualquer procedimento prescrito pelo médico deve ser coberto? Na prática, uma lista meramente exemplificativa seria completamente desnecessária. Mas, muito pelo contrário, ela é imprescindível. Sem lista de coberturas obrigatórias, não há que se falar em plano de saúde. Por sinal, em nenhum país do mundo há cobertura ilimitada de todos os tratamentos ou procedimentos. Mesmo países que são referências relevantes em saúde, como Canadá e Reino Unido, desenvolvem e atualizam periodicamente suas listas de coberturas obrigatórias.

É fundamental que a lista de coberturas obrigatórias siga duas premissas básicas: seja estipulada com o devido rigor técnico, observando o processo de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS), recomendado ostensivamente pela OMS e reconhecido pela comunidade internacional, e seja atualizada periodicamente. Nesse sentido, há que se reconhecer que a lista ou rol da ANS, independentemente de divergências pontuais, cumpre esses requisitos integralmente.

O processo de incorporação de novos procedimentos ou tratamentos, genericamente chamados de tecnologias em saúde, segue o processo de ATS, em que são analisadas a sua segurança, eficácia e, principalmente, custo-efetividade. Quanto à atualização da lista, a aprovação da MP 1.067/2021, sancionada como Lei 14.307/2022, acelerou o processo de submissão, análise e incorporação de novas tecnologias, tornando-o contínuo e não mais em ciclos bienais, como ocorria anteriormente.

A Lei 14.307 também alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu o limite de até 180 dias para que a ANS realize a ATS de cada tecnologia, prorrogável por mais 90 dias quando as circunstâncias exigirem. No caso de antineoplásicos orais esse prazo é ainda mais curto, sendo de 120 dias prorrogáveis por mais 60.

É o momento de afastar as narrativas rasas dos memes, tuítes, hashtags e afins, para ressaltar fundamentos técnicos sólidos que respaldam uma decisão com repercussões extensas na saúde suplementar do país. Com todo respeito às opiniões em contrário, tenho absoluta convicção de que a análise aprofundada do assunto pelos Ministros os guiou a uma decisão técnica que reconheceu a imprescindibilidade do caráter taxativo do rol da ANS como pilar do sistema de saúde suplementar.